InledningDet finns olika slag av funktionella tarm-rubbningar, men Irritable Bowel Syndrome (IBS) är den vanligaste med en prevalens runt 10-15% i befolkningen. Irritable Bowel Syndrome är vanligast bland kvinnor, men människor i alla åldrar drabbas. Orsaken till symtomen vid IBS är okänd, men flera olika mekanismer har sannolikt betydelse. Några av dem kan vara arv och miljö, kost, genomgången gastro-enterit, visceral sensibilitet (känslighet i mag-tarmkanalen), störningar i tarmens motorik och psykologiska trauman. Störningar i motorikenEn störd motorik i mag-tarmkanalen är väl dokumenterad vid IBS. Man har beskrivit en ökad gastro-kolisk reflex hos patienterna. Studier har visat att det förekommer en ökad peristaltik (muskelaktivitet) i sigmoideum (den nedstigande delen av tjocktarmen) efter födointag. Känslighet i tarmkanalenUpplevelse av smärta har en komplicerad bakgrund och ter sig olika beroende på kunskapsnivå, emotionella upplevelser, kulturella och psykosociala faktorer. Vid IBS har en ökad känslighet för utspänning av kolon (tjocktarm) och rektum (ändtarm) påvisats. Visceral hyperalgesi (överkänslighet) kan även utlösas av sådana stimuli såsom inflammation, infektion och födoämnen. Man har även sett att visceral hyperalgesi är korrelerad till kognitiva och psykosociala faktorer. Den rapporterade smärtan är således inte bara ett uttryck för sjukliga förändringar i smärtregistreringen från tarmen upp till centrala nervsystemet, utan även ett uttryck för individens förmåga eller oförmåga att handskas med kroppens signaler. Den samtidiga förekomsten av känslighet för magsäckens fyllnadsgrad och ökad känslighet för tarmfyllnad gör att normala fysiologiska funktioner som födointag ger upphov till smärta. InfektionerDet är välkänt att tarminfektioner kan utlösa IBS. Prospektiva studier har visat att 3-30% av patienter med genomgången bakteriell tarminfektion utvecklar IBS-symtom. Även tarminfektioner beroende på virus kan ge upphov till IBS. Man kan se att upp till 15% av de som lider av IBS har fått symtomen efter en tarminfektion. Denna så kallade postinfektiösa IBS tilldrar sig ett stort forskningsintresse, men man vet inte något om den bakomliggande mekanismen. Denna form av IBS har dock den bästa prognosen. KostfaktorerKosten har sannolikt ingen primär etiologisk betydelse för uppkomsten av IBS, men kan ändå bidra till patienternas symtom. Fibrer påskyndar passagetiden genom tjocktarmen och leder till en ökad volym på avföringen. En fiberfattig kost kan bidra till förstoppning och man anser att IBS-patienter ska ha fibertillskott som förstahandsmedel. Dock kan fibrer förvärra magbesvären. Genom att magen får mer att arbeta med, kan både smärtan och gasbildningen öka. Födoämnesintolerans diskuteras ibland som orsak till mag-tarmbesvär. Intolerans är dock mycket sällsynt och förklarar sällan besvären. Många patienter med IBS har svårt att tåla gasbildande födoämnen, såsom lök, kål, bönor och andra baljväxter. Problemet brukar vara att försöka få patienterna att äta överhuvudtaget. Många utesluter det ena födoämnet efter det andra tills de till slut har en undermålig kost. Troligtvis är det den ökade gastrokoliska reflexen samtidigt med visceral hyperalgesi som ger smärtan, och inte ett specifikt födoämne. Psykologiska mekanismerSambandet mellan psykologiska faktorer och IBS har varit föremål för många studier. Bland IBS-patienter finns en överrepresentation av olika psykiatriska diagnoser såsom depression, hypokondri och ångest. Psykologiska faktorer orsakar sannolikt inte IBS, men har däremot betydelse för hur individen upplever sina symtom och har förmåga att hantera dem. Man har i studier sett att IBS-patienter har sämre förmåga än normalpopulationen att orka med besvärligheter. DiagnostikFör diagnosen IBS krävs kroniska eller återkommande symtom som inte kan förklaras av organiska avvikelser i mag-tarm-kanalen, samt att patienten uppfyller de sk Rom III-kriterierna (se nedan).
Utredningen av en patient med misstänkt funktionell tarmrubbning bör i första hand ske i primärvården. Endast vid svårare fall av IBS, eller när patienten kräver en "second opinion" remitteras patienten till sjukhus för bedömning. Patientens symtom, symtomduration och ålder har betydelse för utredningens omfattning. En ung patient med fleråriga, klassiska IBS-symtom bör endast genomgå en mindre utredning. Däremot bör en patient med nytillkomna symtom, förändrad karaktär på symtomen eller debut i högre ålder (> ca 40 år) utredas mera.
I anamnesen bör man vara observant på larmsymtom. Kort anamnes (< 4 veckor) på ändrade avföringsvanor hos en patient > 40 år bör föranleda utredning med koloskopi, speciellt om det finns en förstagradssläkting med koloncancer. Det är viktigt att man tar upp en ordentlig anamnes och gör en basal utredning, då annars behandlingsbara, organiska sjukdomar kan döljas i denna grupp. Om patienten har diarré som enda symtom, kan det vara tecken på inflammatorisk tarmsjukdom, gallsalts-malabsorption eller celiaki (glutenintolerans). Om inflammatorisk tarmsjukdom misstänks vid diarrédominerad IBS kan bestämning av äggviteämnet kalprotektin i feces göras som ett komplement. Kalprotektin, som är ett protein med antibakteriella egenskaper, frisätts från vita blodkroppar i tarmen och kan påvisas i avföringen. Lätt förhöjda värden förekommer vid IBS, medan kraftigt förhöjda värden talar för inflammatorisk tarmsjukdom. Diarré i kombination med feber bör föra tanken till infektion. Vid IBS måste man frikostigt undersöka om celiaki föreligger, då det är en hög prevalens av celiaki hos patienter med IBS-liknande symtom. Mjölk-/laktosintolerans bedöms lämpligen anamnestiskt utan att objektiva diagnos-strategier som laktosbelastning/laktasgenotypning behöver tas i anspråk. Karakteristiska symtom är riklig gasbildning, uppkördhet och illaluktande diarré efter intag av mjölkprodukter. Patienter med anamnes och status som uppfyller IBS-kriterierna och som har normala laboratorieanalyser ska inte undersökas med ytterligare röntgen - eller endoskopi. Rom III kriterirnaÅterkommande buksmärta eller obehag under minst 3 dagar/månad under de 3 senaste månaderna.
Symtomdebut för minst 6 månader sedan och med minst 2 av 3 kännetecken: 1. Smärtan lättar vid tarmtömning 2. Smärtan är associerad med ändrad avföringsfrekvens 3. Smärtan är associerad med ändrad avföringskonsistens |
